2讨论
急性心肌梗死伴左主干病变及心源性休克的治疗策略：本例患者左主干末端至左前降支近段95%狭窄，左回旋支近段100%闭塞，相当于左主干病变，应按照左主干病变处理。血运重建可充分解除狭窄，应作为首选。那么，选择CABG还是PCI？根据2014版欧洲心肌血运重建指南<sup>[2]</sup>，合并心源性休克的左主干显著狭窄，左前降支和左回旋支近端狭窄患者，推荐CABG（ⅠC）;在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCI（ⅡB）。即CABG的适用范围较PCI更广泛。
但就急性心肌梗死伴左主干病变及心源性休克患者而言，血运重建的及时性极为重要，CABG手术持续时间较长，从麻醉开始至手术全部结束，平均4～5 h，即使仅仅是左前降支搭桥，也至少需要1～1.5 h，远远超过PCI的平均时间（30～40 min）。而且，无论中国还是外国，均应以患者的安全为首要考虑因素，首选CABG还是PCI主要看哪个技术更成熟。中国PCI比CABG相对起步早、普及快，技术水平在全国相对较为均衡。因此，就急性心肌梗死伴左主干病变及心源性休克患者而言，在中国，无论是从技术的成熟程度还是血运重建的及时性来说，在无PCI禁忌证的情况下，国内有条件的医院应首选行PCI，本例PCI的成功证明了这一点，国外亦有报道，Kossaify等<sup>[3]</sup>曾报道一例吻合口狭窄闭塞病变，导致广泛前壁心肌梗死和心源性休克，对左主干和左前降支、左回旋支进行PCI后，患者血流动力学改善。
但是，毕竟不是所有医院都有条件实施急诊PCI或CABG。溶栓治疗最大的优点是可以避免手术带来的风险，且在没有条件行PCI和CABG的医院亦可做到，其最大的缺点是对动脉粥样硬化斑块造成的残余狭窄无效，因此，单纯的内科保守治疗不是首选。笔者这里推荐“促进式”PCI，即以PCI为最终的治疗手段，利用术前准备的时间先行药物治疗如溶栓，结果开通或部分开通梗死相关血管，改善心肌存活，减少心源性休克等并发症，并且为PCI 争取了时间，提高了手术成功率。
总之，PCI 、CABG和静脉溶栓再灌注等手段各有利弊，而且并不是互不相容的。应该根据患者和医疗单位的条件作出最恰当的决策。
参考文献
[1]Que B， Cheng YT， Gao H， et al.A successful team treatment for left main shock syndrome[J] . Geriatr Cardiol，2013，10（3）：302-304.
[2] Muramatsu T， Ozaki Y.European Society of Cardiology （ESC） congress report from Barcelona 2014[J].Circ J，2014，78（11）：2610-2618.
[3]Kossaify A， Grollier G.A case of left main coronary artery disease in an octogenarian treated surgically and complicated by myocardial infarction： decisions， techniques， rescue and final outcome[J]. Clin Med Insights Case Rep，2013，10（6）：61-65.
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