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警惕食管癌的另类面孔

人气指数: 发布时间:2017-10-13 16:50  来源:http://www.zgqkk.com  作者:李增烈
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  病例1: 
  萬工陪着50多岁的父亲来看病,说起来万工父亲的症状有点怪,就是不停地吐黏黏的唾液,黏液丝拉得长长的,尤其是晚上,打湿枕巾不说,甚至妨碍睡眠;曾经看过好几家医院,包括消化科、口腔科、神经科、心理门诊,有说是植物神经功能紊乱,也有说是慢性咽炎,用过漱口药水,也用过一些中西药片,但都没有什么效果。我仔细询问病史,得知患者的食欲并无显著变化,也没有吞咽困难或者不适,但他略现消瘦的体型和在他身上更重要的发现——左锁骨上淋巴结肿大,引起我对上消化道肿瘤的怀疑。颇费一番口舌后,患者接受了胃镜检查,诊断为食管中段溃疡型癌,并经病理活检证实。 
  万工开始表示难以接受这个诊断,他说:“老爸没有一点吞咽困难,怎么可能是食管癌呢?”我耐心解释说:“以吐唾液为首发症状的食管癌确实不多见,但文献也有报告。这是因为肿瘤患者唾液分泌有增加,而且变稠不好吐,更重要原因是食管有不同程度梗阻的表现。健康成年人一天要分泌唾液1000~1500毫升,加上食管黏膜分泌的极少量黏液,全部顺利通过食管进入胃内。”万工说:“难怪健康人不会有这种症状。”“对了,如果途中有任何阻挡,咽下的唾液就会滞留在食管内,积多了自然就会吐出来。”说服万工后,在他的劝说下,其父亲最终接受了手术治疗。两个月后我再次见到万工,他说父亲的症状完全消失。 
  病例2: 
  李师傅住到呼吸科这是第三次了,前两次出院诊断一模一样,都是老慢支合并肺部感染,家里人说,全是感冒引起的。但李师傅不同意,说自己和别人不一样,发病前从无头疼脑热、流涕、鼻塞、喷嚏之类的前兆,说犯就犯,先是呛咳,接着是剧烈阵咳,咳出一些黏痰后可稍微减轻些,有时还喘一会。两次胸部拍片示肺纹理增重,血象化验无异常,用些抗生素和去痰药就出院了。 
  这次的病情有些异样,细心的家人发现,上午并没有呕吐,下午咳出来的痰里却混有鸡蛋和西红柿的成分,可这是清早喝的呀!消化科医生来会诊,患者说年纪大了,不愿接受胃镜检查,勉强去做了个上消化道钡餐透视,结果让放射科医生也感到意外,咽下去的是稀钡,显出来的却是树枝样的气管—支气管影像,而且十分清晰,支气管影像旁边,并列着食管的影像,有一段边缘还凹凸不平。诊断报告末尾写着:食管癌,食管—气管瘘。虽然经过多方解释,家属仍难以接受食管癌的诊断,理由是患者没有吞咽困难这种食管癌的症状,而且患者平时情况还可以。 
  以这两个病例为主,科室开了一个临床病例讨论会,有意请了家属旁听,希望有一些说服效果。最后科主任点名让我讲,我把自己的分析分享给大家,希望能加深大家对食管癌的认识。 
  气管和食管一前一后并排在胸腔内,两者管壁紧贴,并无很多空隙和组织。两者都开口于咽部,会厌像个小盖子扣在气管上,食管上部也有括约肌紧闭,一般正常情况下,空气、食物各进其道,井水不犯河水。食管发生癌症后,管腔不同程度阻塞,唾液在食管腔内滞留过多,就会不停地要吐,就像万工父亲那样。不过更多的食管癌,表现为吞咽不利和胸骨后不适。 
  李师傅的情况有些不同,前两次呛咳的发生是由于食管内容物和胃酸反流,这股“逆流”突然到达咽部,气管的“盖子”来不及关闭,反流物走了“岔路”,窜到气管里去了,胃酸和蛋白酶强烈刺激气管发炎而出现呛咳。顺便补充一下,李师傅还有胃食管反流。前两次我们只注意了呛咳,没有追到根源所在。第三次情况有了急剧变化,癌症发展穿透了食管壁和气管壁,形成了一个病理通道,称为瘘管,这就是为什么喝到食管里的钡餐会出现在气管里(胸部X线片上的树枝影)的原因。支气管肺癌很少穿透到食管,所以一旦出现食管-气管瘘,说明食管癌病情已经很严重,此时的治疗难度较大,常常需要消化科、胸外科和麻醉科的通力合作。 
  这两个病例告诉我们,食管癌除了常见症状,还有一些不同寻常的症状,如果单独出现,容易被忽略和误诊。这些症状有: 
  ◎持续性前胸、后背痛,表示癌肿向食管外局部蔓延; 
  ◎声音嘶哑,由于肿瘤压迫喉反神经的缘故; 
  ◎表现为肺部病变,如难治性肺炎、肺不张、支气管感染等,是癌肿转移至相关淋巴结造成压迫所致; 
  ◎长期咽部异物感、嗳气、吞咽作响也应及时做细致检查,排除食管癌; 
  ◎还有少数病例,先有骨骼、甲状腺或其他脏器的转移,症状相应为骨痛、甲状腺肿块、肝脏肿大、腹痛等; 
  ◎原因不明的血钙增高。 
  最后我想说,就像人们的面孔一样,即便是双胞胎,两个人的脸谱没有完全相同的,疾病也是如此,同一种病,常有不同的表现,患者必须警惕,医者应当细辨。

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